您现在所在的位置 : 首页 > 业务工作 > 综合监管 > 事故调查
索引号: 431100031/2019-05988 分类:  
发文机关: 市应急管理局 发文日期: 2019-07-11
名称: 冷水滩区度假公园二期在建A-9栋“6.16”坠楼事故调查报告
文号 :    
冷水滩区度假公园二期在建A-9栋“6.16”坠楼事故调查报告
2019-07-11           来源: 市应急管理局 【字体:   打印

2018616日早晨545分许,冷水滩区凤凰街道度假公园(二期)9#楼发生一起施工人员坠楼事故,造成一人死亡,直接经济损失105万元。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,621日,市政府成立了由市安委办副主任、市安监局总工程师刘勇任组长,市纪委监察委、市安监局、市公安局、市总工会、市住建局以及冷水滩区人民政府有关负责同志为成员的冷水滩度假公园二期在建A-9栋“6.16”坠楼事故调查组(以下简称事故调查组)。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,于74日至822日通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、综合分析等方法,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故的性质和责任,提出对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出事故防范措施建议。

调查认定,冷水滩度假公园二期在建A-9栋“6.16”坠楼事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)项目工程基本情况

度假公园二期项目建设地址位于冷水滩区凤凰街道办事处凤凰社区凤凰路以东,月岩路以西梨子塘区域。发生事故的是二期A-9栋,二期项目建设规模43397.71平方米,其中A-9栋建筑面积10403.21平方米,地下1层,地上17层。事故发生时A-9栋主体工程已完成,事故发生时处于外墙装修贴瓷砖阶段。项目建设单位:永州市万丰房地产开发有限公司,施工单位:湖南东懋建筑工程有限公司,监理单位:永明项目管理有限公司,勘察单位:湖南核工业建设有限公司,设计单位:湖南省第四工程有限责任公司。

度假公园二期项目取得了《建设用地规划许可证》和《建设工程规划许可证》,2017724日,质量、安全监督手续办理完成,2017825日取得《建筑工程施工许可证》。

经查:度假公园二期项目于20172月开始动工建设。2017520日施工单位东懋公司与顾春柏、顾友明、曾剑锋签订了《度假公园二期工程劳务分包合同》,将度假公园二期项目3栋高层7#8#9#楼的土建工程分别承包给他们,其中7#楼承包给了顾春柏和安全员周德平,8#承包给了顾友明,9#楼承包给了曾剑锋。每栋楼承包人大概垫资700-800万元,承包人按每平方米7元的价格上交管理费给东懋公司。东懋公司参与管理,安排“五大员”进行技术指导。

(二)建设单位基本情况

永州市万丰房地产开发有限公司(以下简称万丰公司),公司法定代表人顾伟,注册资本800万元,成立日期20101112日,公司住所:永州市冷水滩区珊瑚路660号,经营范围:房地产开发经营;建筑材料、装潢材料、五金配件的销售。

经查:万丰公司由顾伟与万顺生共同出资成立,顾伟担任公司法定代表人,负责营销和财务;万顺生担任经理,负责工程建设和安全生产工作。万顺生是安全生产第一责任人。度假公园项目土地由万丰公司于201315日拍卖摘牌,规划建设共10栋,其中一期多层6栋,二期高层3栋、多层1栋。

(三)施工单位基本情况

湖南东懋建筑工程有限公司(以下简称东懋公司),法定代表人殷高平,注册资本2000万元,成立日期20011112日,公司住所:衡阳市蒸湘区立新路32号融冠水映豪廷B13305室,经营范围:房屋建筑工程施工总承包贰级;混凝土预制构件专业承包叁级;市政公用工程施工总承包叁级;矿山工程施工总承包叁级;土石方工程专业承包叁级;房屋装饰装修。

2015720日东懋公司与万丰公司签订了建设工程施工合同,约定工期自201581日至201981日止,总建筑面积57000平方米,总价5538万元。

度假公园二期项目东懋公司原任命周少雄为项目经理,后于201796日将项目经理变更为胡帮强。

经查:一是工程项目层层分包。东懋公司将度假公园二期9#楼项目分包给曾剑锋,曾剑锋又将9#楼外墙贴砖工程分包给无任何资质的胡德贵,胡德贵又转包给了全昌平。二是施工电梯管理混乱。施工电梯未按要求在下班时间停靠在1层地面,而是停在楼层上面。三是楼层电梯防护门设置不合理。未采取有效措施防止人员随意开启电梯防护门,全昌平能够从楼层伸手到电梯井内开启施工电梯防护门。四是工地管理不严。未到上班时间准许人员进入施工工地,保安肖安林经不住全昌平等人的一再请求,开启工地大门,准许人员在非上班时间进入施工工地。

(四)监理单位基本情况

永明项目管理有限公司(以下简称永明公司),法定代表人张宁军,注册资本5025万元,成立日期:20020527日,住所:陕西省西安市高新区科技路30号合力紫郡大厦A1606室,经营范围:一般工业与民用建筑工程的监理;市政工程、化工石油工程、水利水电工程、电力工程、公路工程、机电安装工程、通信工程、计算机网络工程、林业与生态工程的监理;工程造价咨询;建设项目建议书、可行性研究等投资项目前期咨询;项目管理咨询;建设项目工程概算、预算、竣工结()算、工程招标控制价、工程量计价清单编制与审核;与工程造价业务有关的其他业务;各类工程招标、招标代理、政府采购招标、机电产品招标;工程咨询;工程项目管理;代建工程。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

经查:2017328日永明公司与万丰公司签订了《建设工程监理合同》,永明公司湖南分公司负责人谭学政担任度假公园二期总监理工程师,对度假公园二期(A-7#A-8#A-9#栋及地下室工程)进行工程监理,监理期限自2017328日至2018928日止。

监理单位在对度假公园二期项目进行监理时,未发现施工单位存在的非法分包转包问题;虽然发现过施工单位存在“随意开启电梯防护门”和“非上班时间有人员进入施工工地”等问题,对施工单位下达过整改通知,但是未有效督促施工单位进行整改,导致该安全隐患问题长期存在。

(五)设计单位基本情况

湖南省第四工程有限公司永州分公司,负责人:易清涛,成立日期:20080414日,营业场所:湖南省永州市冷水滩区河东百业街7号,经营范围:受公司委托承包各类通用工业与民用建筑项目的建筑施工(包括装饰、市政公用、地基与基础、打桩、钢结构、高耸构筑物、环保、水电、水利、消防、警报、电梯、通风空调);承包公路工程、桥梁工程及普通设备仪表安装、建筑设计、房屋拆除、渣土清运、建筑幕墙工程;建筑材料及钢结构制品的销售;承包境外房屋建筑、市政公用、地基与基础、钢结构、高耸构筑物、环保、桥梁工程和境内国际招标工程,上述境外工程所需的设备、材料出口。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

(六)勘察单位基本情况

湖南核工业建设有限公司,法定代表人段剑臣,注册资本7200万元,成立日期19960131日,住所:长沙市开福区德雅路1488号鑫政大厦16楼,经营范围:工程承包、甲级工程勘察;工程施工机械、建筑材料、钢材、煤炭、五金、交电、环保专用设备、水处理药剂、水处理专用设备的销售;水处理设施的运营管理;提供上述项目技术咨询服务;房屋租赁;机械设备制造、加工、维修及租赁;货物装卸搬运;普通货运;金属非金属矿山采掘施工作业;建筑物拆除工程;一类机动车维修(限分支机构经营)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

(七)全昌平劳务包工队情况

全昌平劳务包工队无任何资质,作业人员是临时聘请,上岗时没有进行任何安全教育培训。

经查:度假公园二期9#楼项目部管理人员曾剑锋20184月联系胡德贵来贴外墙瓷砖,胡德贵以21/平方米的价格承包外墙贴瓷砖工程,然后以20.5/平方米的价格转包给全昌平,全昌平带领一帮农民工从事贴瓷砖工作,胡德贵偶尔也参与贴瓷砖,全昌平付给他250/天的工钱。

(八)相关部门履行职责情况

1.永州市质安站履职情况

永州市质安站为永州市住房和城乡规划建设局的二级单位,负责中心城市范围内的房屋建筑工程及市政基础设施工程的质量安全监督,监督工作实体质量安全及建设各方责任主体(建设、勘察、设计、施工、监理、检测机构等)的质量和安全行为,负责中心城市建筑工地安全生产标准化考评。

2017620日度假公园二期项目向市质安站申请质量、安全监督,724日市质安站受监通过,725日市质安站向万丰公司下达《建筑工程项目质量安全监督委派通知单》,安排安全监督科负责度假公园二期项目的质量与安全监督,安全监督科科长王翔安排陈彪、吴斌二人组成监督小组负责度假公园二期项目的具体监管工作,陈彪担任监督组长兼质量监督工程师对工程质量及模板支撑进行监督,吴斌担任安全监督工程师,对脚手架、临边防护、文明施工、临时用电、机械起重设备、深基坑及支护进行安全监督。

经查,一是市质安站委派的安全监督人员无证上岗。市质安站20169月起就委派吴斌从事安全监督工作,2017725日委派其到度假公园二期担任安全监督工程师,吴斌直到201710月份才取得《安全监督员证》,从20169月直到201710月这段时间吴斌一直属于无证上岗。

二是工作履职不到位。陈彪作为度假公园二期项目监督小组长,未发现度假公园二期项目施工单位层层转包的问题。未采取有效措施督促施工单位整改电梯防护门随意开启的问题,致使电梯安全防护门的安全隐患问题长期存在。20169月以来,王翔担任市质安站安全监督科科长,主持科室全盘工作,安排陈彪、吴斌对度假公园二期项目进行监督,对监督小组工作督促指导不力,安排尚未取得资格的监督人员进行安全监督工作,对此负有直接领导责任。

邓伟,20169月至今在市质安站担任副站长,分管安全监督科。督促指导冷水滩河西片区建设工程的质量与安全监督工作,对监督人员资格把关不严,签发不具备安全监督资格的吴斌去度假公园二期项目进行安全监督,分管科室人员工作不细致、不认真,履行领导职责不到位,对此负有一定的领导责任。

邓新茂,201512月至今在市质安站担任站长职务,作为市质安站主要领导,今年以来对市质安站直接监管的项目接连发生了“1.26”万商红坠楼事故,“5.24”江御大厦坠楼事故,“6.16”度假公园二期项目坠楼事故,未采取有效措施督促分管领导及相关科室加强监管手段致使直接监管的项目接连发生类似事故,对事故的发生负有一定的领导责任。

2凤凰街道办事处相关人员工作情况

根据属地管理原则,凤凰街道办事处安全生产、综治维稳组负责辖区内政法、信访、维稳、民调、安全生产等工作,对辖区内安全生产隐患排查和整改,开展打非治违工作。

经查,一是工作履职不到位。凤凰街道对辖区内较大的建设项目都安排了具体领导联系,其中度假公园项目由副书记黄大曙负责联系。黄大曙对自己联系的建筑施工项目底子不清,只知道开发商是万丰公司,施工单位和监理单位的情况却不清楚。在落实全市建筑领域安全生产相关行动方面,既不知道凤凰街道下发过哪些建筑领域安全生产方面的文件,也对建筑施工领域的安全生产监管、打非治违等工作要求和目标任务不清楚。黄大曙虽然在工作中了解到度假公园二期项目存在非法分包、转包现象但是没有组织人员进行查处,也没有向市、区有关行业主管部门进行报告。

二是以文件落实文件,工作流于形式。在全市开展安全生产“打非治违百日行动”期间,凤凰街道印发了《2018年凤凰街道办事处安全生产“打非治违百日行动”工作方案》,文件里明确了在建筑施工方面的打非治违工作任务,其中有“(1)无资质、无许可非法施工的;(2)超资质范围承揽工程或违法转包、分包工程的;”。虽然凤凰街道办事处制定了工作方案,但是没有具体按照方案的要求开展工作,未有效落实打非治违工作措施。

20172月以来,黄大曙在凤凰街道办事处担任党委副书记职务,分管政法、信访维稳、安全生产综治民调等工作。做为分管安全生产的领导,直接联系度假公园二期项目,落实建筑领域安全生产监督检查工作不力,未按照省市有关规定开展安全生产“打非治违百日行动”,明知道度假公园二期项目存在非法分包转包的问题,不组织执法人员予以查处,也未向相关职能部门上报度假公园二期项目非法违法问题。

二、事故发生经过及现场应急处置情况

(一)事故发生经过及现场应急处置情况

2018616日早上545分左右,全昌平(死者)与张剑、陈小衡三人到9#楼敲工地大门,对门卫肖安林讲要到楼上去拿私人物品,肖安林对他们说:还没到上班时间,不能进入工地。但是最终经不住全昌平等人再三请求,打开了工地大门,让他们进入9#楼,全昌平与张剑2人步行从楼梯上楼,陈小衡未上楼。全昌平上到9楼,张剑上到11楼。过了没多久,全昌平从室内打开了施工电梯防护门朝楼下喊话,不慎从9楼坠落到1楼电梯井基座里。肖安林听到全昌平掉下来的响声后,立即跑过去看,发现全昌平躺在电梯井基座里,于是立即电话向万顺生和曾剑锋进行了报告。万顺生拨打了120急救电话,随后立即赶到事故现场,曾剑锋也立即骑摩托车赶到工地。

事故发生后,项目建设方、施工方负责人立即赶往事故现场,并及时拨打了120急救电话,组织人员参与救援,同时全程陪同将全昌平护送到永州市第三人民医院进行抢救。全昌平于630分左右被送到市第三人民医院进行抢救,于940分经抢救无效死亡。项目建设单位万丰公司于当天下午14时左右向冷水滩区安监局报告了事故情况。

(二)医疗救治和善后处理情况

事故发生后,全昌平于630分左右被送到市第3人民医院进行抢救,于940分经抢救无效死亡。万丰公司总经理通知死者家属和衡阳商会等相关人员协商善后事宜,于当天下午1630分许,双方就事故赔偿达成协议,死者已送回衡阳老家妥善安葬。目前,社会大局稳定,未造成不良社会影响。

三、事故发生原因

(一)直接原因

1、个人安全意识淡薄。全昌平、张剑等人明知道还未到上班时间,执意要进入施工工地楼上,又违反规定擅自开启电梯防护门,因操作不慎从电梯井摔下来,酿成了事故。

2安全防护措施不到位,电梯防护门可以随意开启。按照规定,施工电梯防护门应该由专业的电梯操作人员开启关闭,但是因电梯防护门防护不到位,全昌平在楼层一侧也能开启电梯防护门。

(二)间接原因

1、全昌平劳务包工队无资质承揽业务。

全昌平劳务包工队未履行安全生产主体责任,对临聘人员没有进行基本安全教育,作为小包工头,疏忽大意,安全意识淡薄。

2、万丰公司履行建设单位主体责任不到位

万丰公司未依法履行安全生产主体责任,未及时发现并督促施工单位整改工程项目层层转包,人员随意进出施工工地,电梯防护门随意开启等安全隐患问题。

3、东懋公司履行施工单位主体责任不到位。

一是履行管理职责不到位。安全管理混乱,对施工人员的管理存在很大的漏洞,9#楼管理人员曾剑锋叫胡德贵来做事,胡德贵又叫上全昌平,全昌平又临时叫来几个工人贴9#楼外墙瓷砖,施工人员人数不固定,都是熟人介绍。

二是非法分包转包工程。东懋公司将9#楼分包给了曾剑锋,曾剑锋将9#楼外墙贴砖分包给胡德贵,胡德贵又转包给了全昌平,存在层层分包转包的问题。

三是安全隐患整改不到位。对人员非上班时间进入施工工地,随意开启电梯防护门等问题未采取有效措施进行认真整改,致使安全隐患问题长期存在。

四是人员教育培训不到位。管理人员、施工人员安全意识淡薄,没有对施工人员进行安全生产教育培训,仅对施工人员作业前口头教育,没有进行专业的安全知识教育,施工人员缺乏应知应会的安全知识和安全防范意识。

4、永明公司履行监理单位主体责任不到位

一是没认真履行监理职责。对施工过程中存在的安全隐患和违法行为,没有履行监理职责,未及时发现施工单位层层转包的问题。二是未有效督促施工单位整改随意开启电梯防护门、非上班时间随意进入施工工地等问题。三是未发现项目存在的非法分包,层层转包问题。

5、质量安全监督部门监管责任落实不到位

一是履行监管职责不到位。市质安站对度假公园二期项目建设单位、施工单位、监理单位存在主体责任落实不到位问题,没有及时查处。对于施工单位存在的非法分包转包问题,没有及时查处,电梯安全防护门等安全隐患问题长期没有得到有效整改。

二是安排没有取得监督资格人员从事安全监督工作。2017725日,市质安站签发安排陈彪、吴斌对度假公园二期项目进行质量安全监督,吴斌直到201710月才取得《安全监督工程师证》。根据《湖南省建设工程质量和安全生产监督机构与人员考核管理实施细则(试行)》第七条规定,没有取得相应监督人员资格证书的人员不得作为建设工程项目的工程质量及安全生产监督责任人员。市质安站安排不具备安全监督资格的吴斌从事在建项目的安全监督工作,明显违规。

6、街道办事处属地管理责任落实不到位。

凤凰街道办事处未认真履行安全生产属地管理责任,在度假公园二期项目上,存在安全生产工作流于形式等问题。分管领导明知道该项目存在层层转包的问题,既不组织执法人员进行查处,也不向相关职能部门报告。

四、事故责任分析及处理建议

(一)免于追究刑事责任的人员

全昌平,男,度假公园9#楼外墙贴砖小包工头,安全意识淡薄,未认真履行安全生产责任,无资质非法承包项目工程,对事故的发生负有直接责任,因其本人在事故中死亡,免于追究其刑事责任。

(二)建议移交司法机关的人员

曾剑锋,男,度假公园二期项目9#楼土建实际承包人,从东懋公司承包9#楼的土建工程,将外墙贴砖工程分包给胡德贵,胡德贵又转包给全昌平,对事故负有重要责任,建议依法移交司法机关追究相应责任。

(三)建议给予党纪政纪处分人员

陈彪,男,中共党员,市质安站安全监督科工作人员,度假公园二期建设项目监督小组组长,未能及时发现度假公园二期建设项目存在的安全隐患问题,对事故负有监管不力的直接责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条(五)项、第十七条之规定,建议由市住建局给予其行政警告处分。

(四)建议给予诫勉谈话处理人员

1、王翔,男,中共党员,市质安站安全监督科科长,负责科室全盘工作,对度假公园二期的工程建设项目监督小组工作督促指导不力,安排不具备相应资格的人员从事安全监管工作,对事故负有监管不力的主要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十八条之规定,建议由市住建局党组给予其诫勉谈话处理。

2、黄大曙,男,中共党员,冷水滩区凤凰街道办事处安全生产组分管领导,度假公园项目联系负责人,对事故负有监管不力的直接责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十八条之规定,建议由冷水滩区纪委给予其诫勉谈话处理。

(五)建议给予提醒谈话处理人员

1、邓伟,男,中共党员,市质安站副站长,分管安全监督科,未有效督促指导冷水滩河西片区建设工程的质量与安全生产工作,建议由永州市住建局党组对其进行提醒谈话。

2、邓新茂,男,中共党员,市质安站站长,对各科室安全生产工作督促不力,对事故负有一定的领导责任,建议由永州市住建局党组对其进行提醒谈话。

(六)建议给予行政处罚的单位

1、永州市万丰房地产开发有限公司,度假公园二期项目建设单位。未依法履行安全生产主体责任,未及时发现施工单位非法分包转包的问题,未督促施工单位对人员非上班时间进入施工工地,随意开启电梯防护门等安全隐患问题采取有效措施进行认真整改,对该起事故负有连带责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议由永州市安监局依法给予行政处罚,由建设行政管理部门依法给予其资格罚。

2、湖南东懋建筑工程有限公司,度假公园二期项目施工单位。在施工过程中,未遵守有关安全生产的法律、法规和建筑行业安全规章、规程。非法分包转包工程,对人员非上班时间进入施工工地,随意开启电梯防护门等问题未采取有效措施进行认真整改,致使安全隐患问题长期存在,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条和《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定,对事故负有施工主体责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议由永州市安监局依法给予其行政处罚,由建设行政管理部门依法给予其资格罚。

3、永明项目管理有限公司,度假公园二期项目监理单位。对施工过程中存在的安全隐患和违法行为,没有履行监理职责,对人员非上班时间进入施工工地,随意开启电梯防护门等问题,未采取有效措施督促建设单位整改,违反了《中华人民共和国建筑法》第三十二条、《建设工程安全生产管理条例》第十四条等法律法规的规定,对事故负有监理主体责任,《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议由永州市安监局依法给予行政处罚,由建设行政管理部门依法给予其资格罚。

(七)建议给予行政处罚的个人

1、万顺生,男,永州市万丰房地产开发有限公司总经理,受法定代表人委托负责公司全盘工作,作为公司安全生产第一责任人,未认真履行安全生产主要负责人的责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定,建议由市安监局依法依规对其进行行政处罚。

2、殷高平,男,湖南东懋建筑工程有限公司法定代表人,作为公司安全生产第一责任人,未认真履行安全生产主要负责人的责任,非法将工程项目分包转包给无资质的个人,未有效整改存在的安全隐患问题,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定,建议由市安监局依法依规对其进行行政处罚,由建设行政管理部门依法给予其资格罚。

3、谭学政,男,永明项目管理有限公司湖南分公司负责人,担任永州度假公园二期项目总监理工程师,督促、检查安全生产工作不力,没有及时消除事故隐患,没有认真履行监理单位安全生产工作的责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定,建议由市安监局依法依规对其进行行政处罚,由建设行政管理部门依法给予其资格罚。

(八)建议给予资格罚的人员

1、周德平,男,东懋公司专职安全员,未采取有效措施对交办的安全隐患问题进行认真整改,致使安全隐患问题长期存在,对事故负有重要责任,建议由建设行政管理部门依法给予其资格罚。

2、胡帮强,男,度假公园二期项目经理,未按照规定组织施工人员进行安全培训,未按要求整改已发现的安全隐患问题,对事故负有重要责任,由建设行政管理部门依法给予其资格罚。

(九)建议责令作出检查的单位

1、市住建局向永州市政府作出深刻检查。

2、市质安站向永州市住建局作出深刻检查。

3、责成凤凰街道办事处向冷水滩区政府作出深刻检查。

五、事故防范及整改措施建议

(一)各生产经营单位要认真汲取事故教训,进一步落实安全生产主体责任,严格遵守和执行安全生产法律法规、规章制度与技术标准,加大安全投入,做好必要的安全防护措施,加强安全教育培训,做到安全知识应知应会,加强现场安全管理,做到安全管理不缺岗不漏岗。

(二)凤凰街道办事处要履行属地监管责任,严格落实安全生产工作责任制,深刻汲取事故教训,深入分析辖区内安全生产重点问题,认真研究落实安全生产工作措施。要加强对在建项目的安全监管力度,切实履行职责,坚决杜绝不执行、执行不到位的现象发生。

(三)市质安站要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全”的原则,认真履行部门监管责任,要加大监管巡查力度,加强对在建工程的质量安全

扫一扫在手机打开当前页
回到 顶部
主办单位:永州市应急管理局   地址:永州市冷水滩区翠竹路6号潇湘大厦16、17楼 
湘公网安备 43110302000125号  政府网站标识码:4311000042

永州市应急管理局版权所有   湘ICP备05009375号   电话:0746-8610006 联系我们   技术支持:开普云 网站地图