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索引号: 4311000042/2021-00498 分类:  
发文机关: 市应急管理局 发文日期: 2021-02-18
名称: 零陵区珠山镇渣塘村“12•24”一般坍塌事故调查报告
文号 :    
零陵区珠山镇渣塘村“12•24”一般坍塌事故调查报告
2021-02-18           来源: 零陵区珠山镇渣塘村“12·24”一般坍塌事故调查组 【字体:   打印
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2020122410时许,零陵区珠山镇渣塘村6组永州市佳鑫农牧有限公司在建沼气池项目发生一起坍塌事故,造成2人死亡、5人受伤,直接经济损失260多万元。

事故发生后,市长朱洪武、常务副市长杨昶分别作出批示,要求全力抢救伤员、及时做好善后工作、尽快查明原因、汲取教训,排查安全隐患,压实工作责任,确保社会安全稳定。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,经永州市人民政府批准,20201225日成立零陵区珠山镇“12·24”一般坍塌事故调查组(以下简称调查组)。调查组由市应急局、市公安局、市住建局、市农业农村局、市总工会和零陵区人民政府组成,邀请市纪委监委参加,市应急局党组成员、政治部主任周鹤担任调查组组长,并聘请建筑工程方面专家参与事故调查。

调查组认真贯彻落实市委市政府有关领导批示精神,坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、检验鉴定和综合分析,查明了事故发生的经过和原因,核实了损失情况,认定了事故性质,查明了有关地方党委政府和相关部门在监管方面存在的问题,提出了对有关责任单位和人员的处理建议,并针对暴露出的问题提出了改进工作的相关建议。

事故调查组认定,零陵区珠山镇“12·24”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

(一)事故工程基本情况

1.工程概况:事故项目为永州市佳鑫农牧发展有限公司规模化大型沼气二期工程,位于零陵区珠山镇渣塘村6组,主要建设80立方米进料调节池、1500立方米厌氧消化装置、500立方米沼气贮气柜、100立方米沼液沉淀池、40立方米控制室等。发生坍塌建筑为三号厌氧消化器,事发时现场正在进行顶盖混凝土浇筑施工。

(二)项目立项及批准情况

1.永州市佳鑫农牧发展有限公司规模化大型沼气工程一期于2015年申报,2016年由湖南省发展和改革委员会和湖南省农业委员会下达投资计划(湘发改投资[2016]588号),项目规模为建设厌氧发酵装置总体容积1000立方米,项目总投资428万元,其中中央投资150万元。一期项目工程由永州市佳鑫农牧发展有限公司委托湖南日升工程咨询有限公司进行公开招标,中标公司为衡阳富民环保建设有限公司,中标金额为1477280.19元。一期项目由零陵区组织实施,于20174月开工,201711月完工,经零陵区发改局会同零陵区农业农村局进行初步验收后,由市发改委牵头委托第三方咨询机构对项目进行竣工验收。

2.永州市佳鑫农牧发展有限公司规模化大型沼气二期工程于2018年由湖南省发展和改革委员会和湖南省农业委员会下达计划(湘发改投资2018433号),将2017年零陵区赛城里养殖有限公司规模化大型沼气工程和新兴农业开发有限公司规模化大型沼气工程两项目调减中央预算内投资225万元到事故项目,项目规模为建设厌氧装置总体容积1500立方米。事故项目由零陵区组织招标和实施,由永州市佳鑫农牧发展有限公司委托中建鼎正项目管理有限公司进行招标,零陵区发改局进行了监标,市、区级农业农村部门均没有被邀请参加监标。

(三)相关参建单位及工程组织实施情况

1.工程建设方。永州市佳鑫农牧发展有限公司(以下简称佳鑫公司)为项目的建设单位。2018年,该公司与中建鼎正项目管理有限公司签订《佳鑫农牧有限公司大型沼气综合利用工程扩建项目招标代理合同》,对事故二期项目实行公开招标。

2.工程施工方。湖南荣畅项目管理有限公司(以下简称荣畅公司)。2019111日,该公司参加事故项目工程建设的公开竞标,2019121日,荣畅公司收到中标通知书。2019926日,佳鑫公司与荣畅公司签订《工程施工合同》。经查,合同签订后,荣畅公司并没有派人到项目施工。

3.工程监理方。湖南华安项目管理有限公司(以下简称华安公司)为项目的监理单位。201962日,佳鑫公司与颜延庭(冒用华安公司名义)签订了《建设工程委托监理合同》。经查,该合同的签订没有得到华安公司法定代表人的委托授权,为颜延庭冒用华安公司名义与佳鑫公司签订了事故项目一期和二期的《建设工程委托监理合同》。

4.工程施工承包方。事故项目由佳鑫有限公司组织人员施工,201988日,佳鑫公司与欧明常签订《木工班组分项工程承包协议书》,承包方式为包工包辅料。

二、事故有关情况

(一)事故发生经过

202012241025分许,佳鑫公司组织民工欧明常、刘洋、程炳元、程政元、唐丁娥、谢建云、唐立共对佳鑫公司规模化大型沼气二期工程三号厌氧消化器(圆柱形罐体)进行顶盖混凝土浇筑施工,佳鑫公司工作人员唐敏在现场组织施工,泵机操作员唐干成在现场操作混凝土泵车输送混凝土。浇灌第三车混凝土时,顶盖发生坍塌,欧明常、刘洋、程炳元、程政元、唐丁娥、谢建云六人掉落罐内,在顶盖施工的唐立共发现坍塌,扑到罐体边沿爬了出来。坍塌事故导致欧明常、谢建云两人死亡,刘洋、程炳元、程政元、唐丁娥、唐立共五人不同程度受伤。

(二)应急救援情况

事故发生后,市应急管理局局长段灵利率领有关同志到现场指导事故处置。

零陵区委常委、常务副区长李群辉,区委常委、区委办主任彭江辉,区委常委、区政法委书记唐会国等区领导率领应急、公安、消防、卫生健康等部门同志赶到现场调度处置。

经现场核查,佳鑫公司规模化大型沼气二期工程三号厌氧消化器封顶造成坍塌,2名作业人员被困,指挥部调度两台大型炮机对厌氧消化器底部进行开口救援,在大型救援机器的协助下,于24日下午1520分左右,找到被困人员谢建云(女,48岁,梳子铺乡人),经120医务人员抢救和核实,发现已无生命体征;下午1710分左右,找到被困人员欧明常(男,62岁,富家桥镇人),经120医务人员抢救和核实,发现已无生命体征。伤者送往医院救治,死者遗体送往殡仪馆,18:00时左右结束救援工作。

三、事故直接原因

经调查认定,事故的直接原因是:满堂支撑架体搭设不规范,无法满足结构要求。支撑系统强度严重不足,主材钢管壁厚不够,立杆和水平杆间距过大,长细比过大,刚度不够。支撑架系统整体稳定性不满足要求,架体未与筒壁四周未形成可靠连接,无扫地杆,无水平及竖向剪刀撑,构造措施缺失,导致盖板混凝土浇筑作业时发生坍塌。

四、有关责任单位和责任人员存在的主要问题

(一)佳鑫公司

1.安全生产管理机制不健全。经查,该公司无安全管理机构和人员,无安全管理制度和台账等资料。

2.非法组织施工。该公司公开招标,并与施工单位荣畅公司签订《工程施工合同》后,不履行合同,自行组织施工,指定社会自然人组织劳务作业队伍施工。

3.现场施工管理混乱。建设单位在无建筑施工资质、无专业施工人员指导下施工,任劳务作业队伍凭经验、按习惯施工,长期违章作业。

4.支模等关键工序管理失控。项目长期任由劳务作业队伍凭经验盲目施工,对支模工序的管理失控,在施工过程中不按施工技术标准施工,实际形成了劳务作业队伍自行决定支模和浇筑混凝土的状况。

(二)荣畅公司

1.非法转包。该公司中标后,将其承包的全部工程违法转给建设单位佳鑫公司组织工程施工。

2.失职失责。仅收取管理费,未对项目建设进行实际管理、实际施工。明知承包单位不具备安全生产条件,没有派出任何技术人员对该工程进行有效指导、监管,放任其违法施工。

(三)监理人员

1.非法承接业务。颜延庭没有得到华安公司法定代表人的委托授权,私自冒用华安公司名义与佳鑫公司签订《建设工程委托监理合同》。

2.未履行监理职责。颜延庭本人没去,也没有安排监理人员去履行监理职责。

五、有关地方党委政府及部门主要问题

(一)零陵区农业农村局

1.没有对事故项目进行有效监管。经查,该局没有对事故项目安全生产进行有效监管,无法提供到事故项目检查的安全监管资料台账。违反《湖南省农村沼气工程建设管理办法》第三条、第四条。

2.失管失控。对事故项目建设单位自行组织人员施工,监理单位无授权签订合同等情况不了解,对相关公司和人员的资料审核不严。对建设单位非法组织施工、施工单位和监理单位人员从没有到现场履职等情况失管失控。

(二)零陵区珠山镇政府

未按规定履行监督检查职责。因非洲猪瘟和新冠疫情的影响,该镇没有到佳鑫公司(猪场)里面的施工现场进行检查。未发现建设单位直接组织人员施工,施工单位、监理单位从没履行安全生产职责的问题。对佳鑫公司沼气建设工程现场施工管理、质量管理存在的问题失察。

(三)零陵区委区政府

对零陵区农业农村局、零陵区珠山镇党委政府履行生产安全监管职责不到位等问题失察。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定,依据有关法律法规和党纪政纪规定,对事故有关责任人员和责任单位提出处理建议:

(一)建议免于追究责任人员

欧明常,男,木工班班组负责人,无资质承包工程,违反了《建筑法》的有关规定,鉴于其在事故中死亡,建议免于追究责任。

(二)建议追究刑事责任人员

1.云,男,佳鑫公司总经理,涉嫌重大责任事故罪,建议司法机关依法追究刑事责任。

2.毛建军,男,荣畅公司法定代表人,涉嫌重大责任事故罪,建议司法机关依法追究刑事责任。

3.颜延庭,男,自由职业者,涉嫌重大责任事故罪,建议司法机关依法追究刑事责任。

(三)建议给予党纪政纪处分人员

1.何岳飞,男,中共党员,永州市零陵区农业农村局农业综合服务中心工作人员,20045月至20193月任零陵区农村能源(沼气)办公室主任,20193月零陵区农村能源(沼气)办公室职能并入新组建的零陵区农业农村局农业综合服务中心,何岳飞转隶到该中心,并负责沼气项目监管工作。未按规定审查施工单位、监理单位及人员的岗位资质;落实《湖南省农村沼气工程建设管理办法》《零陵区安全生产专项整治三年行动实施方案》和零陵区《全区安全生产风险隐患大排查大整治行动工作方案》等文件精神不力;对工程建设方、施工方、监理方公司工程质量工作的督促指导和监督检查不力;对责任单位未认真执行安全生产和工程质量的法律法规及标准规范的问题失察。对事故的发生负有直接责任,建议交由市纪委监委进行审查调查,提出追责意见建议。

2.龙水亮,男,中共党员,永州市零陵区农业农村局农业综合服务中心主任,分管农村能源工作。不认真贯彻落实国家有关安全生产政策和法律法规,对安全生产工作不重视;疏于管理,未按规定审查施工单位、监理单位及人员的岗位资质;未按规定履行技术、质量和安全生产管理职责,对工程建设方、施工方、监理方公司工程质量工作的督促指导和监督检查不力;对责任单位未认真执行安全生产和工程质量的法律法规及标准规范的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任,建议交由市纪委监委进行审查调查,提出追责意见建议。

3.杜中运,男,中共党员,零陵区农业农村局党组副书记、局长,协助书记主持全盘工作。不认真贯彻落实国家有关安全生产政策和法律法规,对安全生产工作不重视;疏于管理,未按规定审查施工单位、监理单位及人员的岗位资质;未按规定履行技术、质量和安全生产管理职责,对工程建设方、施工方、监理方公司工程质量工作的督促指导和监督检查不力;对责任单位未认真执行安全生产和工程质量的法律法规及标准规范的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任,建议交由市纪委监委进行审查调查,提出追责意见建议。

4.张九清,男,中共党员,永州市零陵区农业农村局党组书记,主持全盘工作。不认真贯彻落实国家有关安全生产政策和法律法规,对安全生产工作不重视;疏于管理,未按规定审查施工单位、监理单位及人员的岗位资质;未按规定履行技术、质量和安全生产管理职责,对工程建设方、施工方、监理方公司工程质量工作的督促指导和监督检查不力;对责任单位未认真执行安全生产和工程质量的法律法规及标准规范的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任,建议交由市纪委监委进行审查调查,提出追责意见建议。

5.徐永勇,男,中共党员,永州市零陵区珠山镇农机站站长,渣塘村驻村干部。没有检查发现事故项目违法违规行为,对事故的发生负有直接责任,建议交由市纪委监委进行审查调查,提出追责意见建议。

6.秦伟军,男,中共党员,永州市零陵区珠山镇人大主席、农业农村组组长、联系渣塘村领导。对安全生产工作不重视,没有检查发现事故项目违法违规行为,对事故的发生负有主要领导责任,建议交由市纪委监委进行审查调查,提出追责意见建议。

7.唐丁荣,男,中共党员,永州市零陵区珠山镇党委副书记、镇长。对珠山镇党委政府没有落实属地管理责任负领导责任;对镇里责任人员没有开展检查发现事故项目违法违规行为失察,负有重要领导责任,建议交由市纪委监委进行审查调查,提出追责意见建议。

8.夏水波,男,中共党员,永州市零陵区工业园主任、珠山镇党委书记。对珠山镇党委政府没有落实属地管理责任负领导责任;对镇里责任人员没有开展检查发现事故项目违法违规行为失察,负有重要领导责任,建议交由市纪委监委进行审查调查,提出追责意见建议。

(四)建议给予行政处罚的单位和人员

1.佳鑫公司。违法自行组织人员施工,违法签订监理合同,对本起事故的发生负有责任,建议永州市应急局根据《安全生产法》依法给予行政处罚。

2.荣畅公司。非法转包,对本起事故的发生负有责任,建议住建部门依法吊销其安全生产许可证;建议永州市应急局根据《安全生产法》依法给予行政处罚。

(五)其他建议

1.由永州市人民政府约谈零陵区政府主要领导,责成零陵区政府向市政府作出深刻检查,认真总结和汲取事故教训,进一步加强和改进农村沼气建设工程安全生产工作。

2.建议由公安机关依法调查处理华安公司公章冒用的问题。

七、事故防范措施建议

(一)增强安全生产红线意识,强化沼气工程建设安全工作。各地区、各有关部门和各建筑企业要进一步牢固树立新发展理念,坚持安全发展,坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线,充分认识到沼气工程建设行业的高风险性,杜绝麻痹意识和侥幸心理,始终将安全生产置于一切工作的首位。各有关部门要督促企业严格按照有关法律法规和标准要求,督促工程企业遵守有关法律法规要求和履行合同义务,强化分包管理,严禁以包代管、违法分包和转包。

(二)完善监管机制,强化现场监管责任。各地区、各有关部门要将农村沼气建设安全监管工作摆在更加突出的位置,督促工程建设、勘察设计、承包、施工、监理等参建单位严格遵守法律法规要求,严格履行项目开工、质量安全监督、工程备案等手续。农业农村部门要加强现场监督检查,严格执法,对发现的问题和隐患,责令企业及时整改,重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的,一律责令停工。

(三)健全法规制度,明确行业监管责任。针对农村沼气建设项目由发改部门和农业农村部门共同负责不利于加强农村沼气建设工程安全生产监管的问题,研究理顺农村沼气建设工程安全监管体制,明确农村沼气建设工程行业监管、地方属地监管职责。强化对农村沼气建设质量安全的指导和监督检查,协调解决工作中存在的突出问题。

(四)开展专项检查,全面排查治理隐患。开展大型沼气工程安全检查。严格落实“管生产必须管安全,管业务必须管安全、管行业必须管安全”的要求。对照《湖南省农村沼气工程建设管理办法》要求,对全市的大型沼气工程安全进行一次全面排查,针对农业农村部门施工建设领域专业人才相对不足的情况,可以邀请市住建部门或第三方机构参与,严格执行安全生产规章制度、加强现场安全管理和重大危险源监控、强化关键设施设备安全运行维护,全面排查治理隐患。

零陵区珠山镇渣塘村12·24”一般坍塌事故调查组

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